Diante da recém anunciada inclusão de obrigatoriedade aos planos de saúde da realização dos testes sorológicos da Covid-19, conversamos com Tatiana da Hora, coordenadora do Núcleo de Práticas Jurídicas da Unit-PE (Centro Universitário Tiradentes), advogada e mestre em Direito, para esclarecer essa nova determinação.

Todos os planos são obrigados a oferecer os testes da Covid-19?
Todos os planos de saúde com cobertura a exames laboratoriais e consultas eletivas (há planos exclusivamente hospitalares) devem oferecer a cobertura do teste da COVID-19.  Assim como qualquer outro exame é necessário que haja requisição médica.

Desde o dia 13 de março, a ANS incluiu exame molecular para detecção do coronavírus no rol de procedimentos obrigatórios. Contudo, o exame incluído foi o exame RT-PCR, que identifica a presença do material genético do novo coronavírus, com coleta de amostras do nariz e garganta. Esse exame não consegue detectar a infecção no estágio inicial nem depois que a pessoa já está recuperada.O exame sorológico (mais conhecido como "teste rápido") não estava incluso no rol.

Desta forma, os pacientes fora de ambiente hospitalar, mesmo com a requisição médica não conseguiam fazer o exame ou ele não era mais indicado. Sendo assim, muitos usuários desembolsaram o valor do teste rápido nos laboratórios, mesmo possuindo convênio e outros tantos deixaram de realizar o exame.

Por isso, a ADUSEPS de Pernambuco (Associação de Defesa dos Usuários de Seguros, Planos e Sistemas de Saúde) promoveu uma ação civil pública (ACP) para garantir aos usuários o direito ao exame sem qualquer custo extra (mensalidade/coparticipação nos planos desta modalidade), desde que exista a requisição do exame prescrita por um médico.

Nesta ACP (21ª Vara Federal), foi determinado pelo juiz que a ANS editasse a resolução para implementar o procedimento. No dia 25 de junho, a diretoria colegiada da ANS se reuniu e, hoje (29), foi publicada no Diário oficial. Agora, o teste rápido é obrigatório, independente da gravidade do paciente que tenha requisição médica. A medida objetiva diminuir a subnotificação.

Quais os tipos de testes precisam ser oferecidos pelas redes dentro dos planos?
Numa perspectiva de defesa do consumidor, todo e qualquer exame que vise manutenção da saúde ou investigação de doenças deve ser custeado pelo plano. Alguns exames, pelo seu custo e especialidade, são objetos de burocracia por parte dos planos. Neste sentido da burocracia, não há muito o que fazer. Sendo fora dos casos de urgência, esses protocolos de autorização e rede credenciada devem ser obedecidos.

O que acontece com grande frequência é que o rol de exames e procedimentos da ANS nem sempre acompanha a velocidade da tecnologia médica. Embora o Rol da ANS não seja exaustivo, e a prescrição médica seja "soberana", muitos planos utilizam essa ausência no rol da ANS como justificativa para negativa de cobertura, como fizeram com o teste rápido da COVID-19.

Mas essa negativa é comum para exames caros e/ou superespecializados (como alguns testes genéticos), que inexistem na rede credenciada.  Só ficou mais em evidência, por conta da pandemia e foi preciso que a justiça interferisse.

Essa intensa judicializaçao da saúde é preocupante. Primeiro porque a ideia do seguro saúde e estar acobertado em caso de doenças e, não, com mais um problema extra para administrar se adoecer. Segundo, pela morosidade que impõe a saúde individual... Quantas vezes o segurado falece sem uma solução definitiva.

Terceiro: se tem muita solução provisória (liminar) descumprida pelas operadoras numa vibe "ganha, mas não leva".

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Quem poderia solicitar um teste sorológico, visto que este é um exame já com o paciente sem os sintomas, logo não é um exame de urgência?

O médico que acompanha o paciente, independente de ser vinculado à operadora de saúde, tem liberdade para prescrever qualquer exame ao seu paciente.

De fato, alguns exames mais elaborados como neurológicos, genéticos, cardiológicos, entre outros, demandam uma prévia especialização do médico prescritor. Não é o caso do teste rápido da COVID-19. Qualquer médico pode identificar sintomas da COVID-19 (mesmo sem ser na forma grave), prescrever o teste ao seu paciente. Se este é usuário de plano de saúde e se dirigiu ao estabelecimento da rede conveniada ou própria tem direito.

Assim, o consumidor que tiver a recusa injustificada em realizar o exame poderá apresentar denúncia junto à própria ANS e, eventualmente, ajuizar ação judicial não só para garantir a efetivação de seu direito, como pleitear indenização em virtude do ato ilícito.

Os planos hospitalares são obrigados a oferecer os exames exclusivamente nas internações.